Правила обязательного медицинского страхования

Компания «СОГАЗ-Мед» информирует граждан – при плановой госпитализации в период распространения коронавирусной инфекции пациенту должны провести обязательный анализ на COVID-19 за счёт средств ОМС.

Как лечиться по полису ОМС бесплатно

В выходные я лежала дома с невозможной болью в горле и температурой 39,6.

Закидываясь уже не первой дозой парацетамола за день, я позвонила в скорую. Мне сказали, что это ангина и чтобы я в понедельник вызвала участкового. Скорая не приехала.

Я набрала в строке поиска: «Что делать, если скорая отказывается ехать». На форуме увидела совет: «Скажите грозно, что сейчас позвоните в страховую. Сразу приедут». Я так и сделала. Скорая приехала. После я еще дважды грозила врачам звонком в страховую и один раз действительно звонила по номеру, который указан на полисе. Помогало каждый раз.

Страховая компания защищает мои права и действительно гарантирует бесплатное лечение. Но если не знать законов, то недобросовестные врачи смогут обмануть вас, отказать в лечении, потребовать дополнительную плату.

Я выздоровела и решила разобраться, что гарантирует вам ваша обязательная медицинская страховка.

Федеральный закон от 06.12.2022 г. № 405-ФЗ

Внести в Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422; 2011, № 49, ст. 7047; 2012, № 31, ст. 4322; № 49, ст. 6758; 2013, № 27, ст. 3477; № 48, ст. 6165; 2014, № 11, ст. 1098; № 30, ст. 4269; № 49, ст. 6927; 2015, № 51, ст. 7245; 2016, № 1, ст. 52; № 27, ст. 4183, 4219; 2017, № 1, ст. 12, 13; 2018, № 31, ст. 4857; № 49, ст. 7509; № 53, ст. 8415; 2019, № 6, ст. 464; № 30, ст. 4106; № 49, ст. 6958; 2022, № 5, ст. 490; № 14, ст. 2028; № 17, ст. 2725; № 50, ст. 8075) следующие изменения:

1) пункт 7 части 1 статьи 7 признать утратившим силу;

пункт 1 изложить в следующей редакции:

“1) при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев получения экстренной медицинской помощи, предъявить по своему выбору полис обязательного медицинского страхования на материальном носителе или документ, удостоверяющий личность (для детей в возрасте до четырнадцати лет – свидетельство о рождении);”;

пункт 2 признать утратившим силу;

пункты 3 и 4 признать утратившими силу;

б) часть 5 изложить в следующей редакции:

“5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации непосредственно в выбранную им страховую медицинскую организацию или иные организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования. В случае подачи в соответствии с частью 1 статьи 46 настоящего Федерального закона застрахованным лицом заявления о включении в единый регистр застрахованных лиц заявление о выборе страховой медицинской организации подается им одновременно с заявлением о включении в единый регистр застрахованных лиц. Порядок подачи и формы заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.”;

в) дополнить частью 51 следующего содержания:

“51. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным в страховой медицинской организации, определенной территориальным фондом в порядке, предусмотренном частью 6 настоящей статьи. Если застрахованным лицом не было подано заявление о замене страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой оно было застраховано ранее. В случае изменения места жительства застрахованного лица и отсутствия по новому месту жительства застрахованного лица страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией лицо, не подавшее заявление о замене страховой медицинской организации, считается застрахованным в страховой медицинской организации, определенной территориальным фондом в порядке, предусмотренном частью 6 настоящей статьи.”;

Читайте также:
Сотрудник хочет взять отпуск только на два дня

г) часть 6 изложить в следующей редакции:

“6. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе страховой медицинской организации, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.”;

д) пункты 1 и 2 части 7 изложить в следующей редакции:

“1) информируют застрахованное лицо в порядке и сроки, которые установлены правилами обязательного медицинского страхования, о факте страхования и возможности получения полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе или внесения изменений в полис обязательного медицинского страхования на материальном носителе;

2) по запросу застрахованного лица или его представителя обеспечивают выдачу полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе или внесение изменений в полис обязательного медицинского страхования на материальном носителе в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;”;

3) в части 4 статьи 17 слова “территориальные фонды” заменить словами “Федеральный фонд”, после слова “между” дополнить словом “федеральным”;

4) в части 2 статьи 22 слова “Налоговые органы представляют” заменить словами “Федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный по контролю и надзору в области налогов и сборов, представляет”, слова “территориальные фонды” заменить словами “Федеральный фонд”;

а) подпункт “а” пункта 1 и подпункт “а” пункта 2 части 63 признать утратившими силу;

б) в части 64 второе предложение исключить;

6) в подпункте “а” пункта 2 части 1 статьи 28 цифры “50” заменить цифрами “100”;

7) пункт 12 части 8 статьи 33 изложить в следующей редакции:

“12) ведет единый регистр застрахованных лиц в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;”;

8) в части 2 статьи 38:

а) пункт 1 дополнить словами “на материальном носителе по запросу застрахованного лица или его представителя”;

б) в пункте 2 после слов “застрахованных лиц,” дополнить словами “осуществивших выбор страховой медицинской организации,”, слова “, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти” исключить;

в) в пункте 8 слово “необходимости” заменить словом “возможности”, после слов “полиса обязательного медицинского страхования” дополнить словами “на материальном носителе”;

9) в пункте 2 части 3 статьи 39 слова “организации и” и слова “, установленным Федеральным фондом” исключить;

10) в части 6 статьи 391 слова “медицинская организация, подведомственная” заменить словами “к медицинской организации, подведомственной”, слова “уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона” заменить словами “применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями указанного договора”, дополнить предложением следующего содержания: “Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и размеры штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества устанавливаются в договоре на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.”;

Читайте также:
9 видов государственных кадастров

а) в части 4 слова “объема предъявленных к оплате медицинских услуг” заменить словами “объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате,”;

б) в части 71 слово “территориального” заменить словом “единого”;

в) в части 12 слова “территориальной программой” заменить словом “программами”;

а) в части 1 слова “организации и” исключить;

б) часть 2 после слов “Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи” дополнить словами “в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования”;

13) в части 5 статьи 43 слова “уполномоченным федеральным органом исполнительной власти” заменить словами “Правительством Российской Федерации”;

в пункте 6 слово “данные” заменить словом “реквизиты”, дополнить словами “(для детей в возрасте до четырнадцати лет – реквизиты записи акта гражданского состояния о рождении)”;

в пункте 8 слово “регистрации” заменить словом “пребывания”;

пункт 9 признать утратившим силу;

в пункте 11 слова “номер полиса” заменить словом “полис”;

дополнить пунктом 111 следующего содержания:

“111) субъект Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования;”;

пункт 12 дополнить словами “или определенной застрахованному лицу в соответствии с настоящим Федеральным законом”;

пункт 13 изложить в следующей редакции:

“13) дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования, дата регистрации в качестве застрахованного лица в субъекте Российской Федерации;”;

пункт 16 дополнить словами “(при наличии)”;

дополнить пунктом 17 следующего содержания:

“17) сведения о законных представителях ребенка. Состав таких сведений определяется порядком ведения персонифицированного учета.”;

б) часть 3 изложить в следующей редакции:

“3. Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в едином регистре застрахованных лиц, включающем региональные сегменты, содержащие сведения о застрахованных лицах, которым на территории субъекта Российской Федерации выдан полис обязательного медицинского страхования. В едином регистре застрахованных лиц не допускается использование сведений, отнесенных в установленном законодательством Российской Федерации порядке к сведениям, составляющим государственную тайну.”;

в пункте 2 слова “медицинские услуги” заменить словами “медицинскую помощь”;

пункт 10 изложить в следующей редакции:

“10) сведения об оказанной медицинской помощи застрахованному лицу и о примененных лекарственных препаратах;”;

в пункте 12 слова “медицинские услуги” заменить словами “медицинскую помощь”;

г) в части 5 слова “как в письменной форме, так и в электронной форме” заменить словами “как в форме документа на бумажном носителе, так и в форме электронного документа”, третье предложение исключить;

д) часть 7 дополнить предложениями следующего содержания:

“Такие сведения предоставляются Федеральным фондом также медицинским организациям в целях подтверждения действительности полисов обязательного медицинского страхования при обращении застрахованных лиц за получением медицинской помощи. В этих же целях такие сведения могут предоставляться медицинским организациям территориальными фондами в случае их получения от Федерального фонда.”;

е) дополнить частями 8 и 9 следующего содержания:

“8. Сведения о застрахованных лицах, предусмотренные частью 2 настоящей статьи, предоставляются Федеральным фондом территориальным фондам в режиме реального времени для использования в региональных информационных системах обязательного медицинского страхования в целях осуществления полномочий страховщика.

9. Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, предусмотренные настоящей статьей, предоставляются застрахованному лицу в части, относящейся к застрахованному лицу и к каждому из его детей, не достигших совершеннолетия. Предоставление таких сведений (за исключением сведений, указанных в пунктах 8 и 10 – 12 части 4 настоящей статьи) осуществляется посредством использования федеральной государственной информационной системы “Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)” и региональных порталов государственных и муниципальных услуг. Предоставление сведений, указанных в пунктах 8 и 10 – 12 части 4 настоящей статьи, осуществляется посредством использования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования и региональных информационных систем обязательного медицинского страхования (при наличии). Доступ к таким сведениям застрахованных лиц обеспечивается посредством использования соответственно федеральной государственной информационной системы “Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)” и региональных порталов государственных и муниципальных услуг.”;

Читайте также:
Наследники пятой очереди по закону: кто ими является

15) статью 441 дополнить частью 9 следующего содержания:

“9. Территориальные фонды могут использовать введенные в эксплуатацию региональные информационные системы обязательного медицинского страхования для включения в них сведений, передаваемых территориальному фонду в соответствии с частью 8 статьи 44 настоящего Федерального закона, а также для сбора, обработки и хранения сведений, предусмотренных пунктами 15 и 16 части 2 статьи 44 настоящего Федерального закона, с последующей передачей таких сведений в единый регистр застрахованных лиц в соответствии с порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования.”;

а) в части 1 слова “является документом, удостоверяющим” заменить словом “удостоверяет”, дополнить предложениями следующего содержания: “Полис обязательного медицинского страхования представляет собой уникальную последовательность символов в машиночитаемом виде, которая присваивается сведениям о застрахованном лице в едином регистре застрахованных лиц при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах. Полис обязательного медицинского страхования может быть выдан в виде документа на материальном носителе, предназначенном для нанесения, хранения и передачи полиса, а также в виде штрихового кода (графической информации в кодированном виде), выполненного посредством использования федеральной государственной информационной системы “Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)”.”;

б) в части 2 слова “Единые требования” заменить словом “Требования”, после слов “полису обязательного медицинского страхования” дополнить словами “и материальным носителям, предназначенным для нанесения, хранения и передачи полиса, состав сведений единого регистра застрахованных лиц, наносимых на указанные материальные носители и включаемых в штриховой код,”;

17) статью 46 изложить в следующей редакции:

“Статья 46. Порядок формирования и выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу

1. Полис обязательного медицинского страхования формируется посредством включения территориальным фондом сведений о застрахованном лице в единый регистр застрахованных лиц на основании данных, получаемых в целях ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах, в том числе предоставляемых органами и организациями, указанными в статье 49 настоящего Федерального закона, в порядке и случаях, которые предусмотрены порядком ведения персонифицированного учета, либо на основании заявления о включении в единый регистр застрахованных лиц, поданного застрахованным лицом лично или через своего представителя в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

2. Полис обязательного медицинского страхования, в том числе представленный в виде штрихового кода, выдается застрахованному лицу или его представителю в день подачи заявления о включении в единый регистр застрахованных лиц. Полис обязательного медицинского страхования, представленный в виде штрихового кода, выдается застрахованному лицу посредством использования федеральной государственной информационной системы “Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)”. Полис обязательного медицинского страхования на материальном носителе выдается по запросу застрахованного лица или его представителя на основании соответствующего заявления в сроки, установленные правилами обязательного медицинского страхования.

3. Территориальный фонд не позднее одного рабочего дня, следующего за днем включения сведений о застрахованном лице в единый регистр застрахованных лиц, информирует о таком включении застрахованное лицо в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета.”;

Читайте также:
Как продать автомобиль, если он в залоге у банка?

а) в части 1 слова “, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти” исключить;

б) часть 3 после слов “бумажном и” дополнить словом “(или)”;

а) часть 1 изложить в следующей редакции:

“1. В целях персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах Федеральный фонд осуществляет информационное взаимодействие с федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным по контролю и надзору в области налогов и сборов, федеральным органом исполнительной власти в сфере внутренних дел, территориальными фондами, иными органами и организациями в соответствии с настоящим Федеральным законом. Территориальные фонды осуществляют информационное взаимодействие со страхователями для неработающих граждан, медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями, иными органами и организациями в соответствии с настоящим Федеральным законом.”;

б) в части 2 слова “Налоговые органы предоставляют в соответствующие территориальные фонды” заменить словами “Федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный по контролю и надзору в области налогов и сборов, предоставляет в Федеральный фонд”;

в) в части 3 слова “Территориальные фонды осуществляют” заменить словами “Федеральный фонд осуществляет”, слова “налоговыми органами” заменить словами “федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным по контролю и надзору в области налогов и сборов,”;

г) в части 4 слова “Территориальные фонды” заменить словами “Федеральный фонд”, слова “вносят их в региональный сегмент единого регистра” заменить словами “вносит их в единый регистр”;

д) дополнить частями 9 – 11 следующего содержания:

“9. В целях ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах:

1) Федеральному фонду предоставляются сведения, содержащиеся в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации, формирование и ведение которого осуществляются в соответствии с Федеральным законом от 8 июня 2022 года № 168-ФЗ “О едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации”, в порядке, предусмотренном частью 7 статьи 11 указанного Федерального закона;

2) Федеральному фонду, территориальным фондам предоставляются сведения, содержащиеся в Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния, формирование и ведение которого осуществляются в соответствии с Федеральным законом от 15 ноября 1997 года № 143-ФЗ “Об актах гражданского состояния”, в порядке, предусмотренном статьей 132 указанного Федерального закона.

10. Федеральный фонд, территориальные фонды получают сведения об изменении реквизитов документа, удостоверяющего личность застрахованного лица, изменении места жительства и (или) места пребывания посредством использования единой системы межведомственного электронного взаимодействия и подключаемых к ней региональных систем межведомственного электронного взаимодействия в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

11. Федеральный фонд, территориальные фонды вправе получать от государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов и организаций сведения, необходимые для предоставления государственных услуг в сфере обязательного медицинского страхования и ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах, предусмотренных частью 2 статьи 44 настоящего Федерального закона. Получение таких сведений Федеральным фондом, территориальными фондами осуществляется в рамках межведомственного информационного взаимодействия. В случае осуществления указанного взаимодействия в электронной форме использую

Медпомощь, оказываемая федеральными медорганизациями

Согласно поправкам федеральные медицинские организации теперь могут предоставлять медпомощь в трех видах. Во-первых, они по-прежнему вправе участвовать в реализации территориальных программ ОМС и оказывать в их рамках первичную медико-санитарную и скорую (в том числе скорую специализированную) помощь. Во-вторых, по территориальной программе ОМС такие организации вправе оказывать специализированную (в том числе высокотехнологичную) медпомощь – в случае распределения учреждению объемов предоставления названной медпомощи (ч. 2.3 ст. 15 Закона № 326-ФЗ). В-третьих, федеральные медицинские организации смогут оказывать специализированную медпомощь (в том числе высокотехнологичную) в условиях стационара и дневного стационара в рамках базовой программы ОМС (п. 11 ст. 5, ч. 3.1 ст. 35 Закона № 326-ФЗ).

Читайте также:
Не могу получить посылку на почте

В силу п. 4 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ пациенты могут выбирать медицинскую организацию (в том числе федеральную). Порядок направления пациентов в федеральные учреждения утвержден Приказом Минздрава РФ от 23.12.2022 № 1363н.

Как видим, для первых двух случаев действуют общие правила распределения объемов и финансирования медпомощи, установленные Законом № 326-ФЗ, для третьего введены отдельные нормы. Остановимся на последних.

Медпомощь в рамках базовой программы ОМС.

В базовой программе ОМС для федеральных медицинских организаций должны быть отдельно установлены нормативы объемов оказания специализированной медпомощи (в том числе высокотехнологичной) в условиях стационара и дневного стационара. Эти объемы будут распределяться (перераспределяться) между федеральными учреждениями с учетом их мощностей и объемов оказываемой медпомощи за счет иных источников финансирования (ч. 3.1, 3.2 ст. 35 Закона № 326-ФЗ). Порядок распределения и перераспределения объемов установит Правительство РФ.

Также должны быть определены нормативы финансовых затрат на предоставление единицы такой помощи и перечень заболеваний, по которым ее оказывают федеральные учреждения.

К сведению: базовая программа ОМС – это составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Программа госгарантий на 2022 год и плановый период утверждена Постановлением Правительства РФ от 28.12.2022 № 2299 (далее – Программа госгарантий, Постановление № 2299). Нормативы объемов медпомощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями, установлены в разд. VI Программы госгарантий, нормативы затрат – в ее разд. VII. Порядок установления тарифов на оплату такой помощи приведен в приложении 2 к Программе госгарантий.

Порядок распределения объемов медпомощи пока не утвержден, но обозначены правила на переходный период. Как сказано в п. 3 Постановления № 2299, до утверждения Правительством РФ названного порядка федеральные учреждения, направившие заявки на распределение им объемов, могут оказывать медпомощь при заболеваниях и состояниях, приведенных в приложениях 1 и 3 к Программе госгарантий. ФФОМС предоставит организациям авансы в размере 1/12 финансового обеспечения, полученного ими в 2019 году за оказание специализированной помощи в условиях стационара и дневного стационара в рамках реализации территориальных программ ОМС (с учетом индексации).

В свою очередь, объемы оказания специализированной (в том числе высокотехнологичной) медпомощи, включенной в базовую программу ОМС и оказываемой федеральными медицинскими организациями, в 2022 – 2023 годах планируется нарастить (по сравнению с 2022 годом). Такое поручение Президент РФ дал Правительству РФ (пп. «а» п. 1 Перечня поручений, утвержденного Президентом РФ 12.12.2022 № Пр-2072). Объемы помощи должны быть увеличены в отношении пациентов со сложными и тяжелыми случаями заболеваний, направляемых в федеральные учреждения субъектами РФ.

Единый реестр медицинских организаций.

Чтобы участвовать в оказании специализированной (в том числе высокотехнологичной) медпомощи, включенной в базовую программу ОМС, федеральное учреждение должно сначала войти в единый реестр медицинских организаций (ч. 1, 2.2 ст. 15 Закона № 326-ФЗ). Для этого надо направить в ФФОМС заявку на распределение объемов предоставления медпомощи, финансовое обеспечение которой осуществляется на основании п. 11 ст. 5 Закона № 326-ФЗ. Заявка подается до 1 сентября года, предшествующего году, в котором учреждение намерено осуществлять деятельность в сфере ОМС (заявку на 2022 год можно было подать до 25 декабря 2022 года).

Читайте также:
Предложены новые критерии классификации объектов НВОС

Форма заявки и порядок ее подачи утверждены Приказом Минздрава РФ от 21.12.2022 № 1346н.

Заключение договора с ФФОМС.

Для оказания специализированной медпомощи в рамках базовой программы ОМС федеральные медицинские организации должны заключить договор с ФФОМС. Особенности этой процедуры определены ст. 39.1 Закона № 326-ФЗ, а форма типового договора утверждена Приказом Минздрава РФ от 29.12.2022 № 1396н.

Чтобы заключить договор, федеральное учреждение должно отвечать двум условиям:

1) быть включенным в единый реестр медицинских организаций;

2) иметь распределенный объем предоставления медпомощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС (с учетом правил, действующих в переходный период).

Отметим, что в рамках реализации базовой программы ОМС федеральные учреждения заключают иной договор, нежели в рамках реализации территориальной программы (второму виду договора посвящена ст. 39 Закона № 326-ФЗ, а его новая форма утверждена Приказом Минздрава РФ от 30.12.2022 № 1417н). В первом случае сторонами договора выступают ФФОМС и федеральное учреждение, во втором – территориальный ФОМС, страховая медицинская организация и учреждение здравоохранения.

Как следует из норм ч. 2 ст. 39.1 Закона № 326-ФЗ, по договору федеральная медицинская организация обязуется оказать медпомощь пациенту в рамках распределенного объема и по установленным тарифам, а ФФОМС обязуется оплатить эту медпомощь. Оплата осуществляется на основании представленных федеральным учреждением реестров счетов и счетов на оплату медпомощи (ч. 5 ст. 39.1 Закона № 326-ФЗ).

Компания «СОГАЗ-Мед» информирует о порядке действий в случае бессимптомного или легкого течения заболевания COVID-19

Минздрав РФ разработал памятку с алгоритмом действий граждан при бессимптомном или легком течении заболевания COVID-19 и ОРВИ. Она предназначается для амбулаторных пациентов и включает также меры профилактики. Алгоритмы действий отличаются в зависимости от состояния, наличия хронических заболеваний, показателей сатурации, температуры и сроков вакцинации.

Подборка статей по вопросам обезболивания и паллиативной помощи пациентам, столкнувшимся с онкологическим диагнозом и их родственникам

Нормативные документы

Документы представлены в формате PDF. Для просмотра документа Вам необходимо установить бесплатную программу Adobe Reader.

Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об Основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Приказ Минздрава России от 28.02.2019 г. N 108н “Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования”

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13.03.2019 №124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения»

Приказ Минздрава России от 09.01.2022 г. № 1н “Об утверждении перечня лекарственных препаратов для медицинского применения для обеспечения в течение одного года в амбулаторных условиях лиц, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфа

Постановление Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2022 г. № 2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2022 и 2023 годов»

Постановление Правительства Российской Федерации от 18.06.2022 № 927 “О внесении изменений в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2022 и 2023 годов”

Постановление Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 г. № 1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2022 и 2022 годов»

Читайте также:
Дорожные знаки особых предписаний

Постановление Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2018 г. № 1506 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2022 и 2022 годов»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 09.09.2011 г. № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»

Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н “Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи”

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2012 г. № 407н «Об утверждении порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача»

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. N 1342н “Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации”

Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 марта 2019 г. № 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми»

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 2 октября 2019 г. № 824н «Об утверждении порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения»

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30.12.2022 г. № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2022 № 231н “Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам,

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 08.04.2022 № 317н “Об утверждении порядка информирования застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного ме

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 01.07.2022 № 698н «Об утверждении Порядка направления граждан на прохождение углубленной диспансеризации, включая категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке»

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12.11.2022 №1050н «Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента»

Областной закон от 16.12.2021г. № 72-ЗС О бюджете ТФОМС Ростовской области на 2022 год и плановый период 2023 и 2024 годов

Замена полиса

Существует ряд случаев, в которых обязательно необходимо заменить полис ОМС.

  • смена одной страховой на другую (допустимо 1 раз в год, заявление необходимо подать не позднее 1 ноября);
  • изменение страховой компании при смене места жительства, если страховая там не представлена;
  • потеря либо повреждение полиса;
  • прекращения работы страховой в регионе проживания; (ФИО, пол, паспорт);
  • выявлении ошибок в выданном полисе.

Для замены необходимо обратиться в СК для заполнения заявления по установленной форме и предоставить специалистам следующие документы:

  • паспорт/временное удостоверение личности либо свидетельство о рождении (для детей до 14 лет);
  • СНИЛС.

После подачи заявления на замену будет выдан временный документ — полис, который действителен в течение одного месяца до изготовления основного.

При переезде в другой регион — проверьте работает ли в нем ваша страховая компания.

Если полис получен в небольшой региональной страховой компании, при переезде в другой регион, где отсутствует представительство этой страховой, необходимо заменить медицинский полис.

В плановой медпомощи с этим страховым полисом будет отказано, так как медицинская организация не получит денежные средства за ваше обслуживание.

Читайте также:
Обжаловать наложенный штраф или взыскание в Омске

Чтобы избежать такой ситуации необходимо своевременно заменить полис ОМС.

Бумажный полис нового образца при смене страховой компании не меняют: на обратной стороне бумажного полиса делают отметку, а сам документ остается прежним.

Полис ОМС: используем правильно и не упускаем свою выгоду

Полис ОМС: используем правильно и не упускаем свою выгоду

Полис обязательного медицинского страхования — это документ, который подтверждает ваше право на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории нашей страны (в соответствии с п. 1 ст. 45 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», далее — Закон № 326-ФЗ).

Действие полиса распространяется не на все медицинские услуги, а только на те, которые относятся к страховым случаям. Они перечислены в Базовой программе. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, в следующих случаях:

  • инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
  • новообразования;
  • болезни эндокринной системы;
  • расстройства питания и нарушения обмена веществ;
  • болезни нервной системы;
  • болезни крови, кроветворных органов;
  • отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
  • болезни глаза и его придаточного аппарата;
  • болезни уха и сосцевидного отростка;
  • болезни системы кровообращения;
  • болезни органов дыхания;
  • болезни органов пищеварения;
  • болезни мочеполовой системы;
  • болезни кожи и подкожной клетчатки;
  • болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
  • травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
  • врожденные аномалии (пороки развития);
  • деформации и хромосомные нарушения;
  • беременность, роды, послеродовой период и аборты;
  • отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

(п. 6, ст. 35 Закона № 326-ФЗ)

Программы медицинского страхования некоторых регионов содержат дополнительные услуги (в том числе, профилактические), но конкретный список необходимо уточнять в документах, описывающих медицинские программы этих регионов.

Важно! Если вы обращаетесь в медицинское учреждение не в своем регионе, вы можете рассчитывать на бесплатное оказание только тех услуг, которые предусматривает программа вашего региона!

Большинство региональных программ ОМС не включает лечение туберкулеза, ВИЧ, СПИДа, некоторые стоматологические и ортопедические услуги

Лечение в стационаре по полису ОМС совершенно бесплатно для пациента (а оно возможно, если имеет место страховой случай). Это означает, что за лекарства и расходные материалы (шприцы, бинты) пациент также не платит.

Список бесплатных лекарств в разных регионах разный, поэтому уточняйте полный перечень в программах страхования вашего места проживания!

Внимание! Если вы находитесь на бесплатном лечении в стационаре и вас заставляют покупать лекарства или расходные материалы, вы можете пожаловаться в свою страховую компанию, Прокуратуру или Департамент здравоохранения.

Получение бесплатных лекарств вне стационарного лечения доступно в некоторых регионах для льготных категорий граждан.

Если вы поехали в другой регион нашей страны и там обратились за медицинской помощью, а полис ОМС с собой не взяли, вас могут попросить оформить временный полис ОМС.

Помните: скорую помощь вы можете получить в любом регионе, не предъявляя полис! В данном случае речь идет об амбулаторной или стационарной помощи!

Имейте в виду! «Временный» означает — на то время, которое требуется для изготовления постоянного полиса ОМС, чаще всего это 30 дней. Когда оно истечет, вам изготовят постоянный полис ОМС того региона, где вам оказывали помощь, и тогда полис в вашем «родном» регионе аннулируется. Например, если вы живете в Москве, то после получения полиса другого региона вы уже не сможете пользоваться бесплатными услугами в столице. Вас не будет «видеть» электронная система, вы не сможете записаться к врачу. А если решите пожаловаться, то жалоба будет перенаправлена в тот регион, который выдал новый полис.

Читайте также:
Розничная торговля при осно - особенности продаж

Важно! Отправляясь в отпуск или командировку внутри нашей страны, обязательно берите полис ОМС с собой! В противном случае вы либо не сможете воспользоваться некоторыми бесплатными медицинскими услугами, либо принудительно получите новый полис и станете «клиентом» другого региона!

Это новый формат полиса. Его можно получить вместо документа старого образца (карточки или голубого листка).

Для того, чтобы получить электронный полис, необходимо обратиться в свою страховую компанию с соответствующим заявлением.

Электронный полис представляет собой карточку, на которой размещаются следующие сведения:

  • на лицевой стороне: номер полиса
  • на оборотной стороне: ФИО, пол, дата рождения, срок действия полиса, подпись, фотография.

Помните! Электронным полисом сможете воспользоваться только вы! В него встроен чип, как у банковской карте, также он содержит ваше фото и подпись. Вашими персональными данными воспользоваться посторонние не вправе.

Да, Федеральный закон от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» дает такую возможность.

Сменить страховую компанию можно один раз в течение календарного года, но не позднее 1 ноября текущего года. Также сменить компанию можно в том случае, если вы меняете место жительства или прекращает действие договор о финансовом обеспечении ОМС между Московским городским фондом обязательного медицинского страхования и вашей предыдущей страховой компанией.

Вы имеете право выбрать любую медицинскую организацию из числа тех, что участвуют в реализации территориальной программы ОМС. Менять ее можно не чаще раза в год.

Прикрепиться можно такими способами:

1. Написать заявление в выбранной медицинской организации

2. Воспользоваться услугой на портале госуслуг Московского правительства (для жителей Москвы). Поиск нужного раздела: Здоровье → Медицинская помощь → Прикрепление к поликлинике.

Договор ОМС

Договор обязательного медицинского страхования — это письменное соглашение, заключаемое между страховщиком и страхователем, на основании которого страховщик обязуется организовывать оказание бесплатной медицинской помощи застрахованному лицу и осуществлять финансовый контроль за деятельность медицинских учреждений, а страхователь обязуется оплачивать предусмотренные договором страховые взносы.

Форма договора обязательного медицинского страхования, порядок его заключения и условия которые должны в нем содержаться устанавливаются правительством РФ. Но в обязательном порядке должен содержать информацию о:

  • наименовании сторон;
  • сроках действия договора;
  • численности граждан подлежащих страхованию;
  • внесение страховых взносов;
  • права и обязанности сторон;
  • ответственности сторон.

Стоит отметить, что договор ОМС заключается между страхователем и страховщиком, а застрахованному — гражданину, т.е. нам на руки выдается полис обязательного медицинского страхования. Полис ОМС имеет силу договора.

С 2011 года, а именно с 01.05.2011 года на территории Российской Федерации на основании Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», введен единый полис ОМС.

Для замены полиса ОМС старого образца на новый, необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, которая взамен старого полиса выдаст временное свидетельство (имеющее силу полиса ОМС), оно подтверждает факт оформления нового полиса, действующее 30 дней.

С ним вы также в течение 30 дней, можете обращаться за медицинской помощью и отказать вам в её оказании не могут. И по мере готовности вашего индивидуального полиса ОМС, а это занимает не более одного месяца, вас известят о времени и месте получения полиса.

Читайте также:
Теплица как бизнес: идеи и рентабельность

Подробнее о порядке получения полиса читайте в статье «Как получить полис обязательного медицинского страхования», с подробной инструкцией.

Полисы ОМС единого образца действуют на всей территории РФ и их не нужно обменивать при смене работы, места жительства.

Актуальные проблемы ОМС

Правила оказания медицинской помощи по ОМС нормативные документы

Новое в правилах и порядке предоставления услуг медицинского страхования появляется ежегодно, множество проектов по линии Минздрава разрабатывается. Но проблемы остаются. Наиболее актуальные из них:

  1. Недовольство населения качеством предоставляемых услуг. Очень часто люди не идут в поликлинику к участковому терапевту, а посещают платный цент, чтобы получить более профессиональную помощь.
  2. Нехватка денежных средств в системе ОМС.

Важно! Не все граждане знают о том, что могут получать бесплатно помощь и в частной клинике. Чтобы решить эту проблему, нужно подключать средства массовой информации.

Порядок оказания медицинской помощи

Вся работа больниц, поликлиник, стационаров организуется и регулируется строго по ФЗ № 323 (статья 37).

Закон обязателен для исполнения всеми медицинскими организациями.

В законе освещены вопросы оказания медпомощи, установлены стандарты оказания медицинской помощи при возникновении всех видов заболеваний.

В законе содержатся:

  • этапы оказания медицинской помощи;
  • правила работы медицинской организации;
  • стандарты оснащения медикаментами, медицинским оборудованием.

Медицинская помощь в рамках ОМС предусматривает многообразие разных профилей заболеваний, в том числе:

  • травматологические;
  • ортопедические;
  • онкологические;
  • гинекологические;
  • заболевания органов брюшной полости;
  • челюстно-лицевая, сердечно — сосудистая хирургия;
  • трансплантация внутренних органов;
  • лечение тяжелых ожоговых травм;
  • педиатрия.

В случае отсутствия полиса ОМС бесплатно может быть оказана только скорая помощь.
Она может быть неотложной или экстренной, и это касается только заболеваний, которые представляют угрозу жизни.

Помощь будет оказана за счет бюджетных средств.

Система обязательного медицинского страхования обеспечивает согласованность работы медицинских и страховых организаций. Именно сложность этой системы привела к большому количеству законов, устанавливающих принципы и стандарты ее работы.

Большая часть законодательных документов, устанавливающих правила ОМС, со ссылками на сами документы, приведена в статье.

Обратите внимание: если вы переехали и решили прикрепиться к новой поликлинике, то нельзя просто взять и сделать это через систему. Нужно написать заявление на имя главного врача и подождать, пока бюрократический аппарат его одобрит. Это может занять 7—10 рабочих дней. Если вы зарегистрированы на портале госуслуг Москвы, то подать заявление можно в электронной форме. Его обещают рассмотреть за 3 рабочих дня.

Когда обращаться за помощью в страховую

Любой гражданин имеет право обратиться в филиал страховой компании, в которой был получен полис за консультацией либо с жалобой по причине:

Когда должна помочь страховая компания:

  • ненадлежащего качества лечения;
  • отказа в предоставлении медицинской помощи (отказ в плановой госпитализации по направлению врача, непредоставление диагностической помощи по направлению лечащего врача);
  • взимания денежных средств за медицинскую помощь (кроме помощи, не включенной в полис ОМС);
  • вынуждения приобретения средствами пациента лекарств при стационарном лечении.

Обратиться для получения ответа на вопросы или консультации в страховую компанию можно устно, письменно, через сайты страховой, по телефонам горячей линии.

Жалобы и претензии необходимо отправлять в письменном виде. Срок рассмотрения любого обращения граждан может составлять до 60 дней.

Работа с претензиями и жалобами проводится строго в соответствии с ФЗ №59 «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ».

Ссылка на основную публикацию